Frédéric Bizard est macroéconomiste — il enseigne l'économie à l'échelle des États — et travaille depuis longtemps sur l'évolution des modèles de protection sociale. Il a d'abord travaillé aux États-Unis, où il s'est intéressé au système de santé américain, puis en Angleterre. Arrivé en France il y a une quinzaine d'années, il y a lancé une recherche sur la refonte du modèle social français, « dans un désert complet au début », tout le monde étant alors convaincu que le modèle français était le meilleur et n'avait pas à être repensé. Il a créé en 2018 l'Institut Santé, un centre de recherche consacré à cette refonte, qui a réuni environ deux cents personnes — professionnels de santé, universitaires — autour de conférences de consensus, une vingtaine à ce jour. L'institut a d'abord travaillé sur le système de santé, puis sur la dépendance des personnes âgées, et travaille désormais sur les retraites. Son dernier livre, Les itinérants de la santé, est une fiction destinée à rendre la réforme accessible.
Marie-Noëlle Tissier, infirmière de formation, l'interroge pour Le Temps De la Relève. Sa question de départ est celle qu'elle entend revenir chez les professionnels : des hôpitaux en déficit, des équipes sous tension, des décisions incompréhensibles depuis le terrain — pourquoi cela ne marche plus ? Problème de moyens, problème d'organisation, ou système qui atteint ses limites ?
Bizard répond en deux temps : d'abord pourquoi le système est en crise, ensuite ce qu'il propose pour en sortir. Un fil traverse l'ensemble : selon lui, la crise n'est pas un manque de moyens, elle est structurelle, et sa cause est collective.
Bizard pose d'emblée ce qui, à ses yeux, est le paradoxe central : le système n'a jamais eu autant de moyens, et il n'a jamais aussi mal fonctionné. « Il y a une responsabilité collective à l'état de crise actuel du système. »
Il refuse explicitement la lecture qui consisterait à incriminer l'incompétence des responsables politiques. Les acteurs du système, dit-il, comme les économistes, n'ont chacun de leur côté pas fait ce qu'il fallait pour rendre ces réformes possibles. « La facilité, c'est de penser que c'est en face que le problème se pose. »
Il rappelle par ailleurs le rang que la santé occupe dans les attentes des Français. La dernière grande enquête, datée d'avril, la place très loin en tête des sujets pour 2027, à 73 %, devant le pouvoir d'achat à 63 %. Ce n'est pas, insiste-t-il, une perception d'experts, mais un ressenti — nourri par les déserts médicaux, les renoncements aux soins et un mécontentement très large des professionnels de santé, qui se diffuse ensuite auprès des citoyens.
Le diagnostic, dit-il, est simple à comprendre. Les causes ne sont pas principalement internes au système : ce sont trois chocs sur son environnement.
Le choc démographique. Il y a mécaniquement beaucoup plus de personnes de plus de soixante-cinq ans qu'avant. Le choc court de 2010 à 2040, puis s'estompe — et on le connaissait depuis trente ans. Or la gestion française du risque est historiquement une gestion ex post, c'est-à-dire curative : on attend que les personnes soient malades et on s'en occupe. « On s'en occupe remarquablement bien. Sur le soin individuel, on reste bon. » Mais cette stratégie n'est plus soutenable quand la demande explose. Il faut agir en amont pour retarder l'entrée dans le risque maladie, donc augmenter l'espérance de vie en bonne santé, ce qui comprime la morbidité — le temps passé malade — et neutralise l'effet du vieillissement. Faute d'avoir changé de stratégie, la France subit cet effet au lieu de le neutraliser.
Le changement de nature du risque. On passe d'un risque court à un risque long, et c'est, dit-il, « une excellente nouvelle pour l'humanité ». On ne meurt plus aussi systématiquement des pathologies graves — les maladies cardiovasculaires, première cause de décès chez les femmes, les cancers, première cause chez les hommes : elles se chronicisent. On vit plusieurs années avec, parfois on en guérit. Mais cela change tout dans la gestion : on passe de soins ponctuels à la gestion d'un parcours sur un temps long.
Et surtout, cela change ce qu'il appelle le pilote dans l'avion. Sur un risque court, le pilote peut être le système lui-même. C'est ce qu'on a dit aux gens pendant tout le vingtième siècle, sans le formuler ainsi : ne t'occupe pas de ta santé, il y aura des médecins pour te soigner ; comme on leur a dit, pour la retraite, ne t'en occupe pas, tu cotises et tu auras une retraite. Cela valait quand la retraite durait dix ans et la maladie quelques jours. Elle dure aujourd'hui vingt-cinq ans, et la maladie des années.
Les révolutions technologiques. Le système n'a pas été pensé pour les intégrer, et il les laisse largement à sa marge. Elles sont pleines d'espoir et posent aujourd'hui des problèmes de coût, mais le problème est d'abord d'architecture.
Sa conclusion sur ce point : nos systèmes ont été créés dans les années 1945-1960, donc pensés avant ces trois transitions. « C'est logique qu'ils soient en crise. » Et il élargit : la santé est en crise, la retraite est en crise, la gestion de la dépendance est en crise, l'éducation est en crise. « C'est un énorme gâchis », lié à l'incapacité, jusqu'ici, de mener des réformes structurelles.
De ces trois chocs, Bizard tire trois virages manqués.
Le virage préventif. Beaucoup de choses se font en prévention, précise-t-il, mais rien de systématique ni d'intégré dans tous les territoires, et rien qui soit au cœur de la politique. Il faudrait que l'éducation à la santé cesse d'être « la dernière roue du carrosse », que la santé publique et la santé au travail cessent d'être des fonctions marginales pour devenir centrales. Il pose une question rétrospective : qu'avons-nous changé de structurel dans le système entre la crise du Covid et aujourd'hui ? « Quelques éléments, soyons précis, mais rien de structurel. Nous sommes aujourd'hui extrêmement fragiles. »
Le virage ambulatoire. L'hôpital devrait devenir le lieu de dernier recours, où l'on fait les interventions très compliquées et où l'on tire l'excellence médicale vers le haut — « il faut toujours qu'il y ait un lieu là, et je pense que l'hôpital doit rester ce lieu ». Mais l'essentiel devrait être pris en charge ailleurs. Or l'hôpital est traité comme un totem intouchable :
| Part de la dépense publique de santé allant à l'hôpital | |
|---|---|
| France | un euro public sur deux |
| Autres pays développés | environ un tiers |
« Si vous n'allégez pas la barque hospitalière, vous ne pouvez pas renforcer la barque ville et la barque prévention. » Et il pose la question de l'outillage : quel outil a-t-on créé pour développer la prévention ou gérer les parcours ? « Aucun. » Il y a des gens extraordinaires qui font des choses extraordinaires, mais le système n'a pas basculé vers une gestion ambulatoire des patients chroniques.
Le virage technologique. A-t-on vraiment numérisé l'ensemble du système, y a-t-on massivement intégré l'intelligence artificielle ? Et — car il faut regarder du côté de la demande autant que de l'offre — a-t-on permis à chacun de bénéficier de ces révolutions, de ce qu'on peut faire depuis son téléphone et ses applications ? « Si c'est juste le privilège de certains, évidemment, ça ne fait pas système. »
Marie-Noëlle Tissier l'interrompt sur un point qu'elle dit avoir découvert tard, au niveau master : les professionnels de santé ne comprennent pas bien comment leur système est financé. Bizard le concède — le sujet est simple pour un économiste, compliqué pour les soignants — et regrette qu'il n'y ait pas davantage de diffusion de ce savoir. Il distingue deux questions.
Les sources de financement, c'est-à-dire comment l'argent entre dans le système :
| Source | Part |
|---|---|
| Sécurité sociale | 80 % |
| Mutuelles, instituts de prévoyance et assureurs privés | 12,5 % |
| Reste à charge des ménages | 7,5 % |
| Aide médicale de l'État | environ un milliard, moins de 1 % |
Ce que finance la Sécurité sociale vient pour deux tiers des ressources du travail : les cotisations, principalement patronales depuis la suppression des cotisations salariales maladie en 2018, et la CSG — la contribution sociale généralisée, considérée comme un impôt, qui repose elle-même aux deux tiers sur les revenus du travail. S'y ajoutent de la TVA affectée et des taxes sur le tabac et les boissons.
Les modalités de paiement, c'est-à-dire comment cet argent est distribué. En ville, historiquement le paiement à l'acte, complété de forfaits de différentes natures — rémunération sur objectifs de santé publique, forfaits de prévention, forfaits de gestion des pathologies — censés être incitatifs, mais qui ont selon lui très peu évolué : « on a fait de l'ajustement paramétrique ». À l'hôpital, la grande évolution du début des années 2000 est la tarification à l'activité, qui a remplacé un paiement à la journée forfaitaire, et qui a été très critiquée. L'intention, dit-il, était d'avoir un paiement plus représentatif de la productivité — « un gros mot pour certains, et qui à force d'être ignoré pose un problème de soutenabilité financière ». Ce qui a été critiqué à juste titre, précise-t-il, c'est son application.
Sa règle tient en un mot : diversifier. Il détaille quel mode convient à quoi.
Appliqué aux infirmiers, cela donne des actes récurrents dont le coût est connu et qu'il faut payer à leur juste coût — « on en est assez loin en France » — et, à côté, des activités de coordination et de prévention payées autrement. Il note, en s'excusant de ne pas vouloir mettre tout le monde dans le même panier, n'avoir vu aucune organisation syndicale très partante pour repenser cela. Or améliorer les modes de paiement, dit-il, améliorerait la qualité de vie professionnelle et la performance, en faisant sortir du stakhanovisme auquel le paiement à l'acte conduit et auquel les libéraux restent très attachés. Il ajoute qu'il juge « démagogique et peu opportun » de parler de sortir du paiement à l'acte, comme le font certains politiques : il s'agit de diversifier, pas de supprimer.
Bizard commence par écarter l'idée que le déficit hospitalier serait normal. « Tout service public en déficit est un service public qui s'affaiblit. » Dans le secteur public, le déficit ne menace pas l'activité, mais il entraîne à coup sûr une baisse de la capacité d'investissement, une baisse de la capacité à se moderniser, une baisse de la capacité à mieux payer le personnel — donc un affaiblissement du service. « Et c'est exactement ce que l'on vit aujourd'hui. »
Il présente ensuite le Covid comme un révélateur plus qu'un déclencheur. On avait trop tiré sur la corde de la maîtrise des dépenses. Toute la question, dit-il, est comment on les maîtrise. Dans les années 2010, on s'est glorifié de respecter l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en gelant le point d'indice à l'hôpital public — c'est-à-dire en ne compensant même pas l'inflation sur le salaire des soignants. « Vous pouvez le faire une fois, vous pouvez le faire deux fois. Quand vous le faites six fois, il y a un moment où ça se ressent sur le pouvoir d'achat », et sur la motivation.
Puis vint 2020 et le Ségur de la santé : « tout d'un coup, comme par hasard, on a trouvé douze milliards d'euros », alors que les demandes portaient sur trois à quatre milliards. « Nous avons été grands seigneurs. » Son reproche n'est pas le montant mais l'absence de contrepartie : « c'est l'erreur, évidemment. Il fallait en profiter pour réformer. » Il rappelle aussi les grèves importantes de 2019 dans les urgences et les hôpitaux publics : « on pense ce qu'on veut des grèves, mais c'était quand même un signal ».
Depuis 2022, les déficits augmentent. Il en démonte le mécanisme, qu'il appelle l'effet de ciseaux : des revenus qui stagnent ou baissent d'un côté, des charges qui augmentent de l'autre.
Du côté des revenus, la fréquentation des hôpitaux publics en difficulté a reculé au profit des cliniques et des hôpitaux privés non lucratifs. Il y a eu stagnation puis baisse de l'activité, avec une reprise récente. Et les hausses de tarifs, plus importantes dans le public qu'on cherche à favoriser, ne sont pas à la hauteur de la hausse des coûts.
Du côté des charges, les coûts de production ont considérablement augmenté. Les salaires d'abord, avec les 186 euros mensuels accordés à chaque personnel hospitalier après le Covid, puis la hausse en 2025 de la cotisation retraite versée à la caisse de retraite des hospitaliers et des collectivités locales. Il rappelle l'ordre de grandeur qui commande tout : 62 % des charges d'un hôpital sont des charges de ressources humaines.
Vient ensuite ce qu'il appelle la double, puis la triple peine : la désorganisation des services, avec une mercenarisation importante. Le nombre d'intérimaires a explosé. Historiquement, il y avait environ cinq mille médecins intérimaires — ce qui, dit-il, n'a rien d'épouvantable tant que c'est mesuré, puisque cela permet de boucher les trous et de faire tourner des services complets. Mais quand un service compte une majorité d'intérimaires, il perd la stabilité de ses ressources. Et l'intérim coûte, selon les organisations, jusqu'à 50 % plus cher.
La deuxième peine est l'inégalité qui en résulte : les permanents sont en général moins bien payés que les intérimaires, qui ont plus de liberté et travaillent sur des périodes plus courtes. « Ça forme une inégalité qui est forcément mal vécue. » La troisième est la désorganisation elle-même, visible dans les services d'urgence, avec un retentissement fort sur la capacité d'accueil et la qualité de la prise en charge.
Le tout forme un cercle vicieux : les organisations se dégradent, ce qui augmente le recours à l'intérim, ce qui oblige à augmenter les coûts pour faire venir des professionnels. L'intérim, auparavant très contenu chez les infirmiers, s'est généralisé, et leurs salaires ont fortement augmenté « parce que vous êtes obligés ». Le rapport de force s'est inversé : ce sont les professionnels qui ont la main.
Pour Bizard, la crise hospitalière est d'abord une crise de la gouvernance.
On a pensé dans les années 2010 qu'il fallait un seul chef, le chef administratif — c'est la loi dite HPST, portée par Roselyne Bachelot. Le résultat, dit-il, fut de passer « d'un jacobinisme médical à un jacobinisme administratif ». Aujourd'hui, la seule personne qui détient vraiment tout le pouvoir dans un hôpital est le directeur, administratif dans 99 % des cas.
Il prend soin de préciser son propos : « il faut des administratifs, il faut des hauts fonctionnaires. Le seul problème, c'est ce qu'on leur donne comme mission. Quand on leur donne l'intégralité de la stratégie et de la gestion, ça ne fonctionne pas. » On a recentralisé tout le pouvoir de décision et considéré qu'un hôpital était une administration pilotée à partir de données principalement financières.
Ce qu'il propose est une décentralisation partielle — pas de toutes les décisions, mais d'une partie de la gestion des ressources humaines, financières et technologiques — parce que c'est à l'échelle du service qu'on apprécie réellement la demande, les besoins et l'organisation.
Et il donne un modèle français existant : les centres de lutte contre le cancer, une vingtaine d'établissements pilotés par un binôme, un professionnel de santé et un administratif. « On voit bien que ces institutions, même si elles sont aussi dans des situations difficiles, fonctionnent bien mieux que les autres. » Son constat sur l'obstacle est net : « la haute administration refuse absolument, et a un pouvoir réel sur les décisions politiques ».
Il conclut ce point en refusant l'idée d'une crise accidentelle. « Ce n'est pas un moment difficile qui va se passer tout seul. Tout ça est le résultat de politiques qui ont été menées. » Tout le monde peut se tromper, ajoute-t-il ; ce qu'il vise, c'est l'obstination. Il cite le mot d'un ancien Premier ministre au lancement du Ségur en juillet 2020 : ne changeons pas de ligne, accélérons la cadence. « Je pense que c'est une erreur majeure de considérer que ce n'est qu'un problème de moyens et de vitesse, et que nous sommes sur la bonne ligne. »
Marie-Noëlle Tissier rapporte un épisode précédent avec le docteur Mathieu Langlois, médecin anesthésiste-réanimateur, ancien médecin du RAID : on pourrait mettre dix infirmières de plus aux urgences, le service continuerait à dysfonctionner, parce que le problème n'est pas l'effectif mais l'organisation.
Bizard commence par nuancer. Il y a une mauvaise répartition des ressources, il manque des ressources à certains endroits, sur le plan qualitatif comme quantitatif. Puis il donne le chiffre qui, pour lui, tranche :
| Objectif national de dépenses d'assurance maladie | |
|---|---|
| 2019 | moins de 200 milliards d'euros |
| Aujourd'hui | de l'ordre de 270 milliards d'euros |
Soit près de onze milliards de plus par an pendant six ans — « ce qu'on n'a jamais fait, ce qui est absolument colossal ». Et cela n'a pas freiné le déclin du système.
Il rejoint donc l'observation, en la replaçant dans son cadre : l'hôpital dépend d'un écosystème qui dysfonctionne et dont il subit les effets. Quand il n'y a pas assez de prévention, davantage de gens viennent à l'hôpital ; quand il y a des déserts médicaux, davantage de gens y viennent qui pourraient être traités ailleurs. C'est, dit-il, le discours habituel de la fédération hospitalière — « un discours vrai, mais très incomplet », puisqu'il y a évidemment une organisation interne de l'hôpital à revoir.
Le fond du problème reste le même : un système qui n'a jamais été pensé pour être efficace sur les bien portants, alors que le vieillissement accélère fortement la prévalence des pathologies chroniques. Garder une population en bonne santé n'est plus une affaire de soins individuels mais une approche populationnelle, c'est-à-dire de santé publique. « Il faut partir d'une stratégie de santé publique, pas simplement de la gestion des hôpitaux et des cabinets. Tant qu'on ne le fera pas, nous ne faisons que bricoler à droite à gauche. »
L'interviewer élargit la question à la formation : faut-il doubler les effectifs des instituts de formation en soins infirmiers, augmenter le nombre de médecins formés ? Elle relève au passage le nombre très important d'étudiants qui abandonnent en cours de formation, et ceux qui n'exerceront pas longtemps.
Bizard répond d'abord par la comparaison internationale : la France n'est pas un désert de formation. Elle se situe le plus souvent dans la moyenne selon les professions, et reste réputée pour la qualité de ses diplômés.
Le vrai problème est ailleurs. Chez les infirmières, la durée de vie professionnelle à l'hôpital est de l'ordre de sept à huit ans. Ensuite, elles arrêtent ou passent en ville, où elles ont un peu plus de liberté mais où la cadence reste extrêmement intensive. Il refuse d'y voir un simple réflexe d'économiste cherchant à optimiser une ressource : il s'agit de créer un cadre plus valorisant, où les professionnels s'épanouissent et restent plus longtemps.
Il fait le même constat chez les médecins : une part des jeunes diplômés ne va pas vers le soin. Un volant est normal, dit-il ; à 4 ou 5 % cela va, à 20 % c'est un coût très important pour le système, « on formait des médecins pour qu'une ultra-majorité aille dans le soin ». Et il souligne le manque de transparence des données sur ce point.
Il raconte enfin sa propre expérience de patient, en 2022, après un accident : vingt-trois heures dans un hôpital parisien, dont il a consigné le déroulement de façon factuelle et sans jugement. Ce qui l'a le plus frappé n'est pas ce qu'il a subi, mais une question posée du point de vue des soignants : « comment est-ce que les professionnels acceptent de travailler dans un tel environnement ? » Des professionnels dont la sensibilité est, dit-il, supérieure à la moyenne, et qui acceptent un niveau de service trop faible pour un pays comme la France. Beaucoup ne l'acceptent pas et partent, ce qui laisse les plus résilients dans des conditions encore dégradées, avec moins de permanents. « Il faut sortir de ce système-là. »
Bizard formule sans détour ce qu'il voit venir. Notre système de santé, dans l'esprit de 1945 — universel et solidaire, où tous relèvent du même dispositif — « s'effondrera, n'existera plus ».
Ce que cela veut dire concrètement : un secteur public pour la population la plus défavorisée, géré par l'hôpital public avec des soignants salariés, et tout le reste sous une forme de privatisation où la prise en charge dépendra du pouvoir d'achat. « Ce n'est pas la fin du monde, mais nous sortirons d'une ère que nos parents et nos grands-parents ont construite. Nous aurons été incapables, toute notre génération, de maintenir ce système-là. »
Il ajoute que la Sécurité sociale est au bord de la faillite, et attribue le constat à la Cour des comptes, en mai et en septembre 2025. Son argument : un système de protection sociale doit être structurellement à l'équilibre. Il peut être en déficit lors d'une crise sanitaire ou économique, mais pas en permanence, puisqu'il paie de la dépense courante. Or il génère près de cent milliards d'euros de dette supplémentaire tous les quatre ou cinq ans. Reporter sur les générations suivantes le financement de ses propres retraites et de ses propres soins n'a pas de sens, dit-il, et affaiblit la protection sociale de demain — puisque les cotisations servent alors à rembourser la dette.
À la question « on commence par quoi ? », Bizard renvoie aux six mesures phares de la réforme élaborée par l'Institut Santé, mises en ligne à partir du 22 mai. Il insiste sur la méthode : un travail collectif, transversal et indépendant, et un institut créé précisément pour être « un véhicule totalement autonome des forces politiques, financières et d'influence » du secteur. Il n'en revendique pas la vérité : « on ne prétend pas avoir la vérité. Nous sommes allés au bout de ce qu'une réflexion sérieuse pouvait faire. S'il y a mieux, il faudra prendre mieux. »
Sur la méthode d'adoption, il est catégorique : cela doit passer par ordonnance, comme en 1945, 1958, 1967 et 1996. Il faut présenter la réforme aux Français, en débattre, puis passer par ordonnance sans relancer un débat parlementaire qui, dit-il, ne fait qu'embourber la réforme — « c'est vrai pour les retraites, c'est vrai pour toutes les grandes réformes ».
Le cœur de la réforme est d'avoir une approche holistique de la santé, performante aussi sur la bonne santé : passer d'un ministère du soin à un ministère de la bonne santé, et d'un accès aux soins à un accès à la santé globale.
Il y ajoute un argument d'égalité. La France a parmi les inégalités sociales de santé les plus élevées d'Europe : treize ans d'écart d'espérance de vie entre les 10 % les plus pauvres et les 10 % les plus riches. Or ces inégalités se jouent principalement dans la capacité à rester en bonne santé. Basculer vers la prévention rend donc le système soutenable en réduisant la demande de soins, et réduit ces inégalités.
Une vision ne suffit pas, dit-il : il faut des outils, puis la volonté politique.
L'outil qu'il propose est calqué sur un précédent qu'il juge globalement réussi malgré les critiques d'exécution : le compte personnel de formation. Le raisonnement est le même — on a voulu renforcer le capital humain par la formation ; or « la santé est le deuxième élément important du capital humain », après la connaissance.
Il propose donc un compte personnel de prévention : un compte individuel monétisé, permettant de financer une série de produits et de services labellisés par la Haute Autorité de santé, sur le modèle de France Compétences pour les organismes de formation.
Son intérêt est aussi de diversifier les financements. La Sécurité sociale doit y participer. Mais les assureurs privés peuvent être mis en concurrence pour inciter à la prévention ; les entreprises peuvent l'abonder au titre de la santé au travail, pour avoir un personnel en meilleure santé ; les collectivités locales, qui agissent sur l'ensemble des déterminants de santé, peuvent aider par ce biais à faire du sport ou aller à la piscine. « C'est un compte qui peut avoir plusieurs sources. »
Deuxième pièce : une politique de santé pluriannuelle, inscrite dans une loi d'orientation et de programmation sanitaire. Le modèle qu'il désigne est la loi de programmation militaire, en vigueur dans la défense depuis les années 1960, sur un horizon de six ans — « il faut s'en inspirer outrageusement ». Elle permettrait des objectifs forts en santé publique, mais aussi en choix technologiques, puisque la santé est à la fois des services, de la recherche et développement, et de l'industrie.
Cela suppose une réforme de l'État, parce que rien de tout cela ne se fera avec l'atomisation actuelle des services — agences régionales, plusieurs agences nationales, une multitude de services. Il veut transformer l'État sanitaire en État stratège, structuré autour de deux pôles renforcés : un pôle d'évaluation des produits et des services, c'est-à-dire une Haute Autorité de santé renforcée ; et un pôle de santé publique, c'est-à-dire une agence nationale de santé publique qui absorbe la plupart des conseils et comités existants, lesquels « ne font que disperser la ressource et l'affaiblir ».
Il désigne ici l'un des rares points où les pays anglo-saxons ont, selon lui, quelque chose à nous apprendre. Sur le soin individuel, dit-il, nous n'avons pas grand-chose à en tirer. Mais l'Angleterre et les États-Unis ont construit leur système à partir d'une approche de santé publique, et cela a produit des institutions de référence mondiale : les CDC — les centres de contrôle et de prévention des maladies — et l'agence américaine du médicament pour l'évaluation, le NICE anglais pour l'évaluation des produits de santé. « Si on ne le fait pas, ça ne sert à rien, cette loi d'orientation. »
Troisième pièce, pour la gestion des pathologies chroniques — car même en réduisant leur prévalence, elles resteront.
Il propose un contrat thérapeutique signé entre le patient, sa caisse primaire d'assurance maladie et l'équipe de soins avec son coordinateur. L'inspiration vient des plans cancer, et l'outil central est un plan personnalisé de santé contenant toutes les informations sur la prise en charge que le patient doit recevoir, avec des objectifs à atteindre et une évaluation de cette prise en charge par un assistant numérique qui gère les données. Avec l'intelligence artificielle, dit-il, on obtient une évaluation très précise et une capacité d'optimisation.
Il précise à qui il pense en priorité : « le patient commun, de la classe moyenne, qui n'a pas d'information à sa disposition, qui a des moyens limités, et qui veut véritablement avoir une prise en charge ».
Quatrième pièce, qu'il juge très importante. Le financement actuel est peu efficient et coûteux en dépenses administratives, parce que deux financeurs assurantiels financent la même chose. « On est le seul pays au monde à faire ça. »
Chez le médecin, 70 % viennent de la Sécurité sociale et le reste des complémentaires, moins les franchises. On a de surcroît ajouté franchises et participations forfaitaires, ce qui complexifie encore. Il en résulte un double traitement administratif et une absence de lisibilité : « chez le médecin ça va, mais quand vous allez chez le dentiste, personne ne sait qui paye quoi ».
Il pose alors l'alternative. Soit on va vers un système à l'anglaise : on ne paie rien quand on va dans le service public, mais on y reçoit le niveau de qualité de ce service, variable, et dès qu'on veut mieux on va dans le privé — un système reconnu comme étant à deux vitesses, et institutionnalisé comme tel. Il anticipe l'objection — « c'est déjà le cas chez nous » — et la conteste : à l'hôpital, riche ou pauvre, vous êtes pris en charge pour l'essentiel. « Là où les inégalités sont fortes, c'est dans le maintien en bonne santé. »
Soit — et c'est ce qu'il propose — on sort du système à deux étages pour un système à un seul étage, en différenciant le panier de soins financé par l'assurance maladie de celui financé par les assureurs privés. Il juge le partage assez simple à opérer : les 80 % où l'assurance maladie est très largement majoritaire d'un côté, les 12 % où les complémentaires le sont de l'autre, avec quelques ajustements à trancher — les transports sanitaires non essentiels doivent-ils être payés par l'assurance maladie ? « Je pense que non. »
Ce qu'il tient pour très important, et par quoi il choisit de finir sur la réforme : la démocratisation de la gouvernance de la santé.
Décider ce qu'on met dans le panier de soins exige une compétence scientifique, puisque cela repose sur les preuves d'efficacité des produits et des services. Mais cela exige aussi de la démocratie sociale et sanitaire, donc une participation. Il propose un comité d'experts et de citoyens qui mettrait à jour ce panier trois fois par an, à partir des données.
Il veut surtout éloigner ces décisions du politique. « On l'a vu avec les remboursements de l'homéopathie : tout devient une affaire nationale, et quand un ministre ose prendre une décision, il est aussitôt paralysé. » Ce type de décision doit reposer sur un rationnel scientifique et citoyen, y compris quand elle est dure à prendre.
Il rattache enfin cette question au principe même du modèle français, qu'il décrit comme solidaire mais assurantiel. Il cite Pierre Laroque, l'un des créateurs de la Sécurité sociale, qui parlait d'éducation à la solidarité : celle-ci ne fonctionne que s'il existe une composante de responsabilité forte. La participation financière est donc une règle — jusqu'au point, précise-t-il, où elle provoquerait un renoncement aux soins ou à une prestation à laquelle on a droit. Et il note que le modèle est bien fait, puisqu'il exonère en cas d'affection de longue durée, de bas revenus, de grossesse ou d'accident du travail. « Il faut appliquer les règles de notre modèle, qui permettent à la solidarité de ne pas être open bar et d'être soutenable. »
Marie-Noëlle Tissier ramène la conversation sur le patient, à partir d'une expérience personnelle : son fils se casse le coude, elle passe aux urgences, radio, anesthésie, pose de plâtre ; au moment de partir, elle demande ce qu'elle doit, on lui répond « rien, c'est bon, vous rentrez chez vous ». Elle repart sans avoir la moindre idée du coût — 250 euros, 850 euros ? Quelle responsabilité, demande-t-elle, le patient doit-il avoir ?
Bizard reformule d'abord la question : « je ne parle pas du patient, je parle du citoyen ». Un jour il est bien portant, un autre jour il est patient. Et il résume les trois piliers de sa réforme :
Ce troisième pilier passe par l'éducation à la santé et par des outils — « je ne veux pas dire prends-toi en charge, ce n'est pas de l'incantation ». Un compte de prévention individualisé change la conversation qu'on a avec sa famille ou avec un professionnel de santé.
Puis il donne raison à son interlocutrice, et c'est là qu'il place son constat le plus dur sur le retard technologique. Le site de l'assurance maladie : « je pense qu'il y a vingt ans, on faisait des sites de meilleure qualité ». La carte Vitale : elle ne sert à rien, puisque le droit à la santé ne vient pas d'elle mais de la citoyenneté et de la résidence — et elle permet parfois la fraude. « On a une organisation totalement archaïque technologiquement. » Ce qu'on devrait avoir sur son téléphone, ce n'est pas une application qui ne montre presque rien, mais une visibilité en temps réel de ce que l'on consomme.
Il ne l'attribue pas à une volonté du système, mais à l'incapacité à prioriser des fonctions vitales pour que l'information arrive jusqu'à l'individu et qu'il devienne « le maître d'œuvre, l'artisan de sa santé ». Et il affirme que les Français le demandent.
Autre pièce : organiser la santé à l'échelle d'un territoire. « On en parle depuis trente ans, mais on n'a toujours pas défini les territoires. »
Sa critique des découpages existants est sévère. Les communautés professionnelles territoriales de santé, les groupements hospitaliers de territoire : « personne ne connaît ça » chez les citoyens. Il y a dedans des gens extraordinaires qui font des choses extraordinaires, précise-t-il, mais si l'organisation ne sert pas l'intérêt des citoyens, elle rate sa cible.
Sa proposition : faire du département le territoire de santé, parce que c'est le territoire connu de tous. Sur cette base, un groupement territorial de santé départemental à quatre collèges. Il souligne que les outils juridiques existent déjà — contrat territorial de santé, diagnostic territorial de santé — mais qu'il faut donner à l'organe une fonction.
L'enjeu, pour lui, est la capacité d'action ressentie : il faut que le citoyen sache que dans son département il a un pouvoir d'agir, parce que le professionnel en face de lui en a un. Ce n'est pas le cas avec les agences régionales de santé, « des organisations qui ont des qualités mais qui sont ultra-administratives et tellement loin des citoyens ». Le résultat, dit-il, est le sentiment d'être « un numéro, un pion dans le système, ce qui est profondément déstabilisant — surtout quand vous avez fait douze ans d'études ou cinq ans d'études et que vous croyez fortement à cette capacité d'action ».
Marie-Noëlle Tissier pose la question frontalement : supprime-t-on les agences régionales de santé, pour alléger la charge administrative des soignants ?
« On change la gouvernance. On transforme la gouvernance. On va à la racine du mal. » Son raisonnement : s'il y a trop de bureaucratie, c'est qu'on a donné trop de pouvoir à ceux qui la produisent — et ce ne sont « pas vraiment les kinésithérapeutes, les infirmiers, les sages-femmes, les médecins ». Il invite à compter les strates entre une infirmière d'hôpital public et l'administration centrale de l'offre de soins : au-dessus de son cadre de santé, six à sept couches administratives.
D'où, dit-il, la conséquence qui donne son titre à toute la démonstration :
Ce qu'il propose n'est pas de supprimer la capacité d'action de l'État, mais de la loger ailleurs. La France dispose depuis deux siècles d'une organisation qui décentralise les services de l'État : les préfectures, présentes en région, en département, et jusqu'aux sous-préfectures. Il propose d'y internaliser une direction de santé publique.
Et il assume la conséquence, en reprenant à son compte une formule qu'il sait mal reçue : « il faut dégrossir le mammouth, comme disait Claude Allègre. Il l'a dit maladroitement, parce que quand on est politique on ne dit pas ça, mais on peut se le dire dans ce podcast. Si vous laissez le mammouth, il va produire de la norme et de la bureaucratie. » Il ajoute que si une meilleure organisation que la sienne existe, il faudra la prendre.
Il en tire enfin un exemple concret : les déserts médicaux, qu'il dit de moins en moins liés à un déficit de démographie médicale et de plus en plus à la perte d'attractivité de certains territoires. Rendre du pouvoir aux acteurs locaux à l'échelle départementale leur permettrait de trouver les solutions pragmatiques. « L'approche bureaucratique ne peut pas fonctionner, parce qu'elle a une vision purement technocratique qui ignore la réalité des territoires. »
Interrogé sur le rôle des start-up et des solutions numériques, y compris les grandes plateformes de prise de rendez-vous et les nombreux services fondés sur l'intelligence artificielle, Bizard répond qu'il faut d'abord une gouvernance du numérique avec un objectif précis : l'intégration dans le système.
Et il redit qu'il faut des outils portés par le numérique plutôt que des outils numériques pour eux-mêmes : le compte personnel de prévention, le contrat thérapeutique — qui doit avoir une déclinaison numérique forte — et un compte santé. Il glisse une remarque sur l'existant : « on va dire, mais il y a l'espace numérique de santé. J'aimerais bien savoir combien de Français vont régulièrement l'ouvrir. »
Il place tout cela dans un cadre qu'il tient à nommer : un service public départemental de santé, où chacun soit intégré dans une logique de service public — y compris quand le service est délivré par le secteur privé. La liberté de choix de son mode d'exercice doit être renforcée : on peut vouloir être infirmier libéral ou médecin libéral, cela ne pose pas de problème, à condition de remplir un certain nombre de missions dans un esprit de service public, avec un accès continu pour tous. Il rappelle au passage que la mutabilité — l'obligation d'adapter le service aux évolutions techniques — est l'une des trois caractéristiques du service public : intégrer les nouvelles technologies n'est donc pas une option.
Et il défend l'existence d'un secteur privé à côté : dès lors qu'un service public accessible à tous couvre l'essentiel avec de la qualité — « ce n'est pas le minimum nécessaire » —, un secteur privé peut tout à fait proposer des services supplémentaires à qui les désire. « Il faut qu'il y ait plus de concurrence, tout ça s'organise. »
Sa réponse sur le blocage revient à son fil directeur : le système est géré à partir de l'offre, donc on gère des hôpitaux et des médecins, et le patient reste passif « comme il l'était au vingtième siècle ». Il subit. Ce qu'il faut, c'est basculer, par étapes, vers un système « piloté par l'individu lui-même, dans la mesure du possible et jusqu'au raisonnable ».
Il pousse alors l'idée un cran plus loin que la prévention. Après le compte personnel de prévention, il faudra selon lui un compte personnel de santé pour gérer les pathologies chroniques.
Son exemple est le diabète : on sait très bien ce dont un patient diabétique a besoin, et cela ne varie pas considérablement d'une année sur l'autre. Le patient disposerait donc d'un compte alimenté par de l'argent public, à partir duquel il financerait lui-même ses dépenses, avec une évaluation annuelle avec sa caisse primaire et un accompagnateur qui l'aide à gérer ce compte.
Son argument : il existe un cœur de dépenses commun à tous, mais nous n'avons pas tous les mêmes besoins pour optimiser notre qualité de vie — recours à un psychologue, à différents intervenants. Il faut donc laisser une liberté d'action, dans un cadre défini.
Et il tient à écarter le contresens. Cela ne veut pas dire laisser chacun se débrouiller : « on laisse tous ceux qui peuvent se débrouiller, et on accompagne » les autres. C'est précisément ce qui allège le système et libère les ressources pour ceux qui ont besoin d'être accompagnés.
Bizard répond en trois temps.
D'abord les limites — ce qu'il ne faut pas faire. Le système américain, dit-il, « a le pire et le meilleur ». Le meilleur pour ceux qui ont les moyens : une offre de soins parmi les meilleures au monde, des professionnels extrêmement bien formés, et le fait que 90 % des nouveaux médicaments sont lancés d'abord aux États-Unis — donc plus de chances d'avoir le bon médicament, en particulier pour une maladie grave. Le pire, parce que le système ne se soucie pas assez de sa dimension solidaire ni de la capacité des gens à y accéder et à le financer. Il ajoute une explication plutôt qu'une condamnation : « il est comme ça parce que c'est culturellement comme ça que les Américains le voient », à partir du citoyen autosuffisant.
Ensuite une leçon positive, qu'il tire de leurs propres difficultés : la notion de payeur unique est essentielle. Là-bas, une multitude d'assureurs privés financent les actifs, dans un système qu'ils cherchent à optimiser chaque jour « avec une puissance de feu phénoménale », ce qui produit une inflation très importante des dépenses et de fortes inégalités.
Enfin, ce qu'il retient vraiment : l'innovation est le nerf de la guerre — pas seulement l'innovation technologique, mais l'innovation organisationnelle. Et il retourne le constat vers la France : « nous avons une faiblesse liée à la bureaucratie qui freine l'innovation, parce que l'innovation vient toujours du terrain ». Quant à l'innovation thérapeutique et technologique, elle est chez nous « vue comme un coût et non comme un investissement extrêmement rentable ».
Son bilan des comparaisons internationales est pourtant un plaidoyer pour les fondements français. Un modèle mixte public-privé, un payeur principal, des fondements moraux très républicains : liberté de choix de son professionnel de santé, liberté de choix de son mode d'exercice pour les professionnels, système solidaire, égalité des chances. « Là-dessus, il n'y a rien à changer. Ce qu'il faut changer, c'est comment je décline ça au vingt et unième siècle. »
Il rappelle d'ailleurs, dans le même esprit, l'inventaire des ressources dont la France dispose : un niveau exceptionnel d'experts en épidémiologie et en santé publique, un niveau exceptionnel de ressources médicales et paramédicales, un niveau d'infrastructure exceptionnel. « On ne manque de rien. »
À quelques mois de l'élection présidentielle, l'interviewer lui demande ce qu'il dirait aux candidats, et ce qu'il mettrait en place en urgence pour les soignants.
« En urgence, c'est donner un espoir réel que les choses vont changer. » D'ici 2027, dit-il, il ne voit pas comment changer les choses, parce que les responsables politiques ne sont pas prêts. Et il tient à préciser le sens de ce constat : « je ne jette pas la pierre aux politiques en disant qu'ils ne veulent pas réformer. Ils n'ont pas la matière. » C'est un sujet qu'ils n'ont pas préparé. « Aucun parti politique ne travaille sur la santé. » Ceux qui prétendent le contraire, ajoute-t-il, en sont à chercher des slogans ou deux ou trois mesures qui claquent bien à l'oreille des médias, sans travail de fond. Sa vérification tient en trois questions : qui veut changer la gouvernance ? qui veut changer le système de financement ? qui veut vraiment réorganiser les acteurs pour qu'il y ait une organisation territoriale digne de ce nom ? « Je n'en connais pas. »
Il rappelle aussi une contrainte de faisabilité, avec l'exemple d'Obama : on ne mène pas trente-six réformes systémiques dans un quinquennat. Obama a mené une réforme structurelle dans son premier mandat, celle du système de santé, et a passé l'essentiel du second à la défendre.
D'où son mot final aux candidats : « préparez-vous à faire de la santé un de vos trois sujets politiques majeurs pour 2027, et préparez-vous à intégrer les mesures indispensables de réforme structurelle. Et là, vous serez digne de piloter le prochain mandat. »
C'est aussi la raison d'être du référendum citoyen qu'il annonce. Trois vagues de quatre questions : la première à partir du 22 mai 2026 et jusqu'au 14 juillet, sur la refondation du système de santé et des questions de pouvoir d'achat ; une deuxième en septembre, qu'il consacrera aux retraites ; une troisième en fin d'année, sur la dépendance des personnes âgées. L'intention est de laisser le temps du débat dans les médias et les réseaux sociaux.
Il anticipe l'objection — qu'est-ce qu'on en fera ? Sa réponse : si des centaines de milliers de gens s'expriment, « ça va être compliqué pour tout candidat sérieux d'ignorer ce sujet ». Car, dit-il, ce n'est pas parce que les Français placent la santé en tête des enquêtes que les responsables politiques en feront une priorité — pour les raisons qu'il a exposées. « Nous créons l'outil, nous y apportons le contenu, pour que les gens en fassent un sujet politique majeur. Et le politique suivra. Il n'aura pas le choix. »
Il précise enfin ce que le procédé n'est pas : ce n'est pas de la démocratie directe. Son objectif est de « revivifier la démocratie », en donnant, à côté d'une démocratie représentative qu'il juge indispensable, une voix aux citoyens entre deux votes. « Concrètement, c'est ce que font d'autres pays, comme les Suisses, mais il faut le faire à la française, avec nos moyens. »
Le podcast se clôt sur une question posée à chaque invité : quel professionnel de santé recommander pour un prochain épisode ?
Bizard cite le professeur René Frydman. D'abord pour une personnalité et une vie professionnelle qu'il juge exceptionnelles. Surtout parce qu'il y voit « un bon trait d'union » entre ce que fut l'excellence de notre système de santé — à travers sa vie hospitalière et sa vie de chercheur — et ce que doit être le prochain système, auquel il croit profondément et qu'il dira avec ses mots. Et parce qu'il reste au contact des jeunes professionnels, continuant d'exercer et de donner beaucoup de conférences.
Marie-Noëlle Tissier lui apprend au passage qu'il lui a été recommandé par deux personnes très différentes, dont le docteur Jérôme Barrière, invité en début d'année sur la crise de la médecine libérale.
Le système de santé français n'est pas en crise faute de moyens : il n'en a jamais eu autant, l'objectif national de dépenses est passé de moins de 200 à environ 270 milliards d'euros en six ans, et cela n'a rien freiné. Il est en crise parce qu'il a été conçu entre 1945 et 1960, avant trois transitions qui ont tout changé — le vieillissement, le passage de maladies courtes et mortelles à des maladies longues et chroniques, et les révolutions technologiques. Faute d'avoir pris le virage préventif, le virage ambulatoire et le virage technologique, il subit ces transitions au lieu de les absorber, et un euro public sur deux continue d'aller à l'hôpital contre un tiers ailleurs.
Le déficit hospitalier en est le symptôme le plus visible : un effet de ciseaux entre des recettes qui stagnent et des charges qui montent, aggravé par un recours massif à l'intérim jusqu'à 50 % plus cher, lui-même produit d'une désorganisation qu'il alimente en retour. Et derrière la désorganisation, une gouvernance qui a concentré tout le pouvoir sur un directeur administratif et empilé six à sept strates entre une infirmière et l'administration centrale — au point que personne n'est responsable de rien.
Ce que Frédéric Bizard propose n'est pas une mesure mais une refondation, à passer par ordonnance : un ministère de la bonne santé plutôt que du soin, un compte personnel de prévention sur le modèle du compte de formation, une loi de programmation sanitaire calquée sur la loi de programmation militaire, un État stratège recentré sur deux pôles, un contrat thérapeutique pour les maladies chroniques, la fin du double payeur assurantiel, un panier de soins mis à jour par un comité d'experts et de citoyens plutôt que par le politique, et le département comme territoire de santé. Le tout adossé à une conviction : les fondements du modèle français sont bons, c'est leur déclinaison au vingt et unième siècle qui manque — et si rien n'est fait, le système universel et solidaire de 1945 laissera place à un système à deux vitesses institutionnalisé.
La part des jeunes médecins qui ne vont pas vers le soin. Frédéric Bizard avance « 20, 25 % », puis, en donnant un ordre de grandeur en nombre, l'enregistrement porte une suite de chiffres inexploitable. La note retient le pourcentage, qu'il énonce clairement et sur lequel il appuie son raisonnement, et laisse de côté le nombre absolu. Il souligne lui-même que ces données sont peu transparentes.
Le nombre de départements. Parlant du territoire de santé qu'il propose, l'enregistrement porte « 104 départements ». Le décompte administratif français en retient 101. La note ne reprend pas le chiffre et conserve le raisonnement, qui porte sur le département comme échelle et non sur leur nombre.